様式第2号(第7条関係)

自己修繕水道料金減免申請書

年　　月　　日　
　甲佐町長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　
使用者との続柄(　　　　　)　　　　　　　　
電話番号　自宅等(　　　)　　　―　　　　　
勤務先(　　　)　　　―　　　　　

　下記の給水装置等について、(　　　　　　　)が漏水していたため、　　　　年　　月　　日に(　　　　　　　)へ依頼し修理しました。
　今後は、貴事業指定の給水装置工事事業者において修繕を行いますので、今回に限り、水道料金の減額をしていただくよう申請いたします。

設置場所	　	
使用者名	　	
修繕依頼年月日	　　　　年　　月　　日	
破損の状況及び修繕内容	　	
依頼先	住所	　	
	氏名	　	
	電話番号