様式第１号（第５条関係）
年　 月　 日
甲佐町長 様
申請者 　 住所
氏名
電話

甲佐町民間賃貸住宅建設補助金認定確認申込書

甲佐町民間賃貸住宅建設補助金交付要綱第５条に基づき、補助金の事業認定確認を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申込します。

記

１ 事業名		
２ 建物の名称		
３ 建物の所在地		
４ 所有者	住所
氏名
連絡先	
５ 敷地の所有等
	地 番                      （敷地面積：         ㎡）
所 有      自己所有・借地
借地の場合
借地期間（  　　 年   月   日から   年   月   日まで）
土地所有者  住所
氏名	
６ 延床面積等 
	延床面積               ㎡
（共有部分：　　      ㎡）	
７ 構造・戸数等	構造　　　　　　　　造
階数・戸数 　　　　　　　　階建て　　　　　 戸	
８ 住戸形式
　（面積）	住戸形式　　　　　
住戸形式別の戸数
住戸形式　　　　　　(　　㎡)☓　　戸
住戸形式　　　　　　(　　㎡)☓　　戸
住戸形式　　　　　　(　　㎡)☓　　戸	
９ 駐車場の整備	台数：　　　　　　台　　	
10 賃借料予定額	住戸形式　　　　　　月額             円
住戸形式　　　　　　月額             円
住戸形式　　　　　　月額             円	
11 工事施工者
（請負契約の相手方）	会　社　名
住　　　所

代表者氏名
電　　　話	
12 事業実施期間	年　　 月 　　日 ～ 　　　年　　 月　　 日	
13 建設予定	着手日	年　月　日	完了日	年 　月　 日	
14 入居予定	入居募集	年　月　日	入居開始	年　 月　 日	
15 入居予定者
	現住所
氏　名　　　　　　　　　　□２親等以外の者
現住所
氏　名　　　　　　　　　　□２親等以外の者
現住所
氏　名　　　　　　　　　　□２親等以外の者
現住所
氏　名　　　　　　　　　　□２親等以外の者
現住所
氏　名　　　　　　　　　　□２親等以外の者
現住所
氏　名　　　　　　　　　　□２親等以外の者

※未定の場合は記入不要
※２親等以外の者である場合は□を黒く塗りつぶすこと	
16 建設工事費
（建物のみ）	円（税抜き）
（附帯設備、外構等、土地取得費を除く）　	
17 補助対象
見込戸数	戸	
18 補助対象
見込額	　　　　　　　　　　円
住戸形式　　　　　　（　　　　　　　　円×　戸）
住戸形式　　　　　　（　　　　　　　　円☓　戸）
住戸形式　　　　　　（　　　　　　　　円☓　戸）	
19	資金計画	①民間資金	円	借入先：	
	②自己資金	円		
	③町補助金	円		
	④その他	円		
※欄が不足する場合は、適宜行等の項目を増やして記入すること

備考　 次の書類を添えて提出すること。
(1)　設計図書
ア　建物附近の見取図
イ　建物、駐車場等の附帯設備の配置図
ウ　建物の平面図及び立面図
エ　建物の全体及び各住戸の床面積求積図
(2)  建設工事費の工事費見積書の写し
(3)　納税証明書
(4)　認定申込者が個人の場合にあっては、所得証明書
(5)　認定申込者が法人の場合にあっては、法人登記簿謄本又は履歴事項全部
証明書及び直近の決算書類
(6)　誓約書及び同意書（様式第２号）
(7)　工事施工者の建設業許可証明書の写し
(8)　その他町長が指定する書類