様式第２号（第５条関係）

誓約書及び同意書

私は、甲佐町民間賃貸住宅建設補助金交付要綱を理解した上で申込し、当該要綱に定める要件及び事項等を満たし、かつ、提出する申込書類の事項について相違ないことを誓約します。
また、甲佐町が申込条件資格等の確認を行うにあたり、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第6号に規定する暴力団員、または暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者であるかどうかについて警察署長の意見を聴くこと及び必要があるときは、提出した書類の事項並びに納税状況等について調査することに同意します。

年　 月　 日
甲佐町長　　　　　　様

（法人にあっては、法人名、代表者名）
　住所
　氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　㊞