様式第５号（第９条関係）
年　 月　 日
甲佐町長 様
申請者　　住所
氏名　　　　　　　　　　 
電話

甲佐町民間賃貸住宅建設補助金交付申請書兼実績報告書

甲佐町民間賃貸住宅建設補助金の交付を受けたいので、甲佐町民間賃貸住宅建設補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請するとともに、その実績を報告します。

記

１ 事業名		
２ 建物の名称		
３ 建物の所在地		
４ 所有者	住所
氏名
連絡先	
５ 敷地の所有等
	地番　　　　　（敷地面積：　　     ㎡）
所有　　自己所有・借地
借地の場合
借地期間（ 　年 月 日から　 年 月 日まで）
土地所有者 　住所
氏名	
６ 延床面積等 
	延床面積           ㎡
（共有部分： 　　　㎡）	
７ 構造・戸数等	住宅の構造　　　　　　 造　
階数・戸数 　　　　　　階建て　　　 戸	
８ 住戸形式
　（面積）	住戸形式　　　　　
住戸形式別の戸数
住戸形式　　　　　　(　　㎡)☓　　戸
住戸形式　　　　　　(　　㎡)☓　　戸
住戸形式　　　　　　(　　㎡)☓　　戸	
９ 駐車場の整備	台数：　　　　　台	
10 賃借料予定額	住戸形式　　　　　月額　　　　　　　　　円
住戸形式　　　　　月額　　　　　　　　　円
住戸形式　　　　　月額　　　　　　　　　円	
11 工事施工者
（請負契約の相手方）	会　社　名
住　　　所

代表者氏名
電　　　話	
12 事業実施期間	年　 月　 日 ～ 　　年 　月　 日	
13 入居予定	入居予定　　　　年 　月　日	
14 入居予定者
	現住所
氏　名　　　　　　　　　　□２親等以外の者
現住所
氏　名　　　　　　　　　　□２親等以外の者
現住所
氏　名　　　　　　　　　　□２親等以外の者
現住所
氏　名　　　　　　　　　　□２親等以外の者
現住所
氏　名　　　　　　　　　　□２親等以外の者
現住所
氏　名　　　　　　　　　　□２親等以外の者

※未定の場合は記入不要
※２親等以外の者である場合は□を黒く塗りつぶすこと	
15 建設工事費
（建物のみ）	円（税抜き）
（附帯設備、外構等、土地取得費を除く）	
16 補助対象戸数	　戸	
17 補助対象額	　　　　　　　　　　円
住戸形式　　　　　（　　　　　　円☓　戸）
住戸形式　　　　　（　　　　　　円☓　戸）
住戸形式　　　　　（　　　　　　円☓　戸）　　　　	
18 補助対象額	①民間資金	円	借入先：	
	②自己資金	円		
	③町補助金	円		
	④その他	円		
※欄が不足する場合は、適宜行等の項目を増やして記入すること

備考 　次の書類を添えて提出すること。
(1)　建築基準法第７条第５項に規定する検査済証の写し（建築の確認の申請
が不要の場合を除く）
(2)　設計図書
ア　建物附近の見取図
イ　建物、駐車場及び物置等の附帯設備の配置図
ウ　建物の平面図及び立面図
エ　建物の全体及び各住戸の床面積求積図
(3)  土地に関する全部事項証明書の写し
(4)　住宅管理に関する書類（入居基準、賃借料予定額、賃貸契約書書式）
(5)  工事請負契約書の写し（賃貸住宅の所有者が自ら施工する場合を除く）
(6)　建物、附帯設備等の工事見積書（内訳別）
(7)　建物の所有権保存登記又は建物表示登記の写し　
(8)  建物、附帯設備等の完成写真（内部、外部を撮影したもの）
(9) 入居募集に関する書類
(10)  その他、町長が指定する書類