様式第７号（第１１条関係）
　　　年　　　月　 　日
甲佐町長　　　　様
住所　
氏名
電話　　　　　　　　　　　　　　

甲佐町民間賃貸住宅建設補助金交付請求書

年　　月　　日付け　　第　　号で決定通知のあった甲佐町民間賃貸住宅建設補助金について、甲佐町民間賃貸住宅建設補助金交付要綱第１１条の規定に基づき、下記のとおり請求いたします。

記

１．補助金等の名称　甲佐町民間賃貸住宅建設補助金
２．補助金請求額　　　　　　　　　　　　　　　　円
３．請求先等
金融機関名	　　　　　　　　銀行　　　　　　　　支店	
フリガナ
口座名義	
	
預金種目	　普通・当座	
口座番号		
※口座名義は、請求者名義と同一にしてください。