様式第１０号（第１５条関係）
入居者等調査票

　　　年　　　月　 　日
甲佐町長　　　　様
住所　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

甲佐町民間賃貸住宅建設補助金の交付を受けた民間賃貸住宅の入居者等について、甲佐町民間賃貸住宅建設補助金交付要綱第１５条第１項の規定により、下記のとおり報告します。

記

報告回数	　　　　　　回目（竣工以来）	
建物の名称・住所

	名称：
住所：	
交付決定番号及び年月日	第　　　号　　　　　年 　　月 　　日	
入居者の氏名	氏名　　　　　　　　　　　□２親等以外の者
氏名　　　　　　　　　　　□２親等以外の者
氏名　　　　　　　　　　　□２親等以外の者
氏名　　　　　　　　　　　□２親等以外の者
氏名　　　　　　　　　　　□２親等以外の者
氏名　　　　　　　　　　　□２親等以外の者
※２親等以外の者である場合は□を黒く塗りつぶすこと	
※欄が不足する場合は、適宜行等の項目を増やして記入すること