様式第1号-1

開発行為事前協議申請書

年　　月　　日　
　甲佐町長　様

　甲佐町住宅地開発行為指導要綱第20条の規定により、下記のとおり事前協議します。
記

開発者	住所	　	
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL	
開発行為の名称	　	
開発区域の位置	甲佐町	
代理者	住所	　	
(設計者)	氏名	　	
開発区域の面積	筆

m2	地目別面積筆数等	宅　地(　　　　 m2・　　筆)
農　地(　　　　 m2・　　筆)
山　林(　　　　 m2・　　筆)
その他(　　　 　m2・　　筆)	
区画数（宅地）			
着工予定	　　年　　月　　日	竣工予定	　年　　月　　日	
排水
放流先	雨水	
	
	汚水	
	
	し尿
処理方法	

　添付書類	(原則として、全書類を揃えて提出すること)
	
	提出書類	書類
有無	未提出時の理由	
1	開発行為事前協議申請書			
2	損害補償に関する誓約書			
3	設計概要書説明書			
4	設計概要書			
5	工事費内訳書			
6	事業者の法人登記簿謄本			
7	事業者の納税証明書
（国・県・市町村の法人税）			
8	代表者及び役員の納税証明書
（市町村税）			
9	開発行為同意書（隣接土地）			
10	排水同意書			
11	開発区域内地権者一覧表			
12	土地登記簿謄本			
13	字図の写し			
14	位置図（１／５０，０００）			
15	区域図（１／２，５００）			
16	付近見取図			
17	現況写真			
18	現況図			
19	土地利用計画平面図			
20	造成計画平面図			
21	造成計画断面図			
22	雨水排水流域図（流量計算書添付）			
23	雨水排水施設計画平面図			
24	汚水排水計画図			
25	給水計画平面図			
26	消防水利計画平面図			
27	道路標準断面図			
28	道路縦横断図			
29	防火水槽構造図			
30	排水施設構造図			
31	擁壁等構造図			
　事業計画の内容	(開発行為設計基準どおりであれば「基準どおり」基準と異なればその内容について記載すること。)	
1	開発区域の
構成計画	　	
2	造成工事	　	
3	道路	　	
4	公園	　	
5	排水施設	　	
6	調節池	　	
7	消防水利	　	
8	ごみ収集所	　	
9	給水施設	　	

　当該開発行為については、これに同意します。

職名	区長	　

	職名	　　　　　　	
　　　　年　　月　　日
住所
氏名　　　　　　　　　　 　		　　　 　年　　月　　日
住所
氏名