様式第1号-2

開発事業に係る公共施設等に関する事前協議経過書

開発事業の場所	

公共施設の名称	

協議項目	協　議　内　容	協　議　結　果	
設計		

　	
管理方法		

　	
土地の帰属		

　	
費用の負担		

　	
その他		

　	
協議年月日

　　　年　月　日	申　請　者	住所
氏名	　	
	管理予定者	名称
代表者
氏名	　	

無 償 占 用 承 諾 書

　上記当事者間において、　　　　　年度に行われた水道管布設工事に伴う土地占用につき下記のとおり無償占用することを承諾する。

記

1　占用の目的　　甲佐町上水道事業給配水管(口径　　　mm)埋設のため。

2　占用地の場所及び地目、地積、土地名義人
　　　甲佐町大字　　　　　　　　　　　　番地　　　地目
　　　地積　　　　　　　　　㎡　　　　　名義人

3　契約の期間　　　　　　年　　月　　日より水道施設の利用期間

4　占用料　　無償とする。

5　配水管布設権利の承諾
　　占用する土地については所有者、その他権利者に移動があっても配水管布設に関する占用者の権利は承継するものとする。

6　善良な管理者の注意の下で水道配水管施設に損害が生じたときは、占用者の責任において速やかに復旧するものとする。

　　　　年　　月　　日

　(占用者)
　　　住所　　熊本県上益城郡甲佐町大字豊内719番地4
　　　氏名　　甲佐町長

(土地所有者)
　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名