様式第1号-3

水道工事施工申請書

　　　　年　　月　　日　
甲佐町上水道事業
甲佐町長　様

　　　　申請者住所
　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　

　下記のとおり水道工事を計画しておりますので、甲佐町上水道給水条例、甲佐町住宅地開発行為指導要綱及び甲佐町給水工事設計施工基準に基づき申請いたします。工事終了後、布設した水道配水管施設一式を様式第14号により甲佐町に寄付いたします。

記
1　工事名

2　工事場所　　　甲佐町大字

3　工期　　　　　　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日

4　配水管工事施工業者　　　住所
　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　

5　給水管工事施工業者　　　住所
　　(甲佐町指定工事店)　　  氏名　　　　　　　　　　　　

※添付書類　位置図、計画平面図、計画断面図、工程表、道路占用承諾書、
　　　　　　交通規制必要時の計画書、
　　　　　　国・県・町の道路占用許可申請必要時の書類一式