様式第9号-1

公共施設移管等調査申請書

　
年　　月　　日　

甲佐町長　様

住所
申請者　　　
氏名

　
　下記の開発行為にかかる公共施設(施設名)の工事が完了しましたので、調査をお願いします。

記

開発区域の場所及び面積	
甲佐町大字

　
　
　	
移管する公共施設等

別紙のとおり	
(施設名)

	

　添付書類　地積測量図、土地登記簿謄本、工事検査済証
別紙

移管する公共施設(施設名)等

　
(1)　道路						m

　
　
　
(2)　排水施設等(別紙のとおり)

　
　
　
(3)　公園施設						㎡

　
　
　
(4)　消防水利用地					㎡

　
　
　
(5)　清掃施設等					㎡

　
　
　
(6)　その他