様式第12号

　
　
寄　付　採　納　願

　
　
　私儀、　　　　　　　　として、別添(登記承諾書)のとおり寄付いたしたいので、採納くださるようお願いします。

　
　　　　　　　年　　月　　日

　
　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　
甲佐町長　様

　
　
　
　　　お願い	1　「印鑑証明書」を必ず添付して下さい。
2　寄付採納願(1か所)及び登記承諾書(3か所)には、実印を捺印して下さい。