様式第14号-1

年　　月　　日　
甲佐町長　様　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　申込者　住所
氏名　　　　　　　　　　印　
　
水道施設寄付採納申込書

　
　下記場所に　　　　年　　月　　日完成した水道施設を寄付したいため、下記のとおり申し込みます。

記

1　施設の場所　　甲佐町大字　　　　字　　　　地内
2　施設の名称
3　寄付資産の額
4　完成年月日　　　　　　　年　　月　　日
5　配水管工事施工業者　　住所
　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　印
6　給水管工事施工業者　　住所
　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　印

　なお工事完了後に寄付した水道施設で、引き継ぎ完了後3年以内に発生した、施工に原因があると認められる水道施設事故については、別紙確約書のとおり一切申込者及び工事施工業者の責任で処理します。

7　添付資料
　①　位置図
　②　水道工事完成図(平面図、断面図等)
　③　工事写真(着工前、工事中、竣工)
　④　申請者及び工事施工業者の確約書
　⑤　その他、必要書類