様式第14号-2

確　　約　　書
　
甲佐町長　　　　　　　　　　様

申請者　住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　印

配水管工事施工業者

住所

　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　給水管工事施工業者(甲佐町指定工事店)

住所

　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印
　
　　　　　年　　月　　日付けで申請した下記水道工事について、甲佐町住宅地開発行為指導要綱に基づき、施工に問題があると認められる事故については、一切工事施工者の責任において解決することを確約します。
　
記

1　工事名

2　工事場所　　　甲佐町大字　　　　　　　　　　　　　　番地(地内)

3　期間　　　引継完了後3年間