様式第1号（第6条関係）

　　年　　月　　日

甲　佐　町　長　　様

　　　　　　　　　　　　　申請人　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　団 体 名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　

甲佐町住宅地開発行為支援補助金交付申請書

甲佐町住宅地開発行為支援補助金の交付を受けたいので、甲佐町住宅地開発行為支援要綱第６条の規定により、補助金の交付を申請します。

１．申　請　額　　　金　　　　　　　　　円

２．事業の内容　　　　　　　　　　　　　　　　（宅地数　　　区画）

３．補助対象事業費
　　　道　　　　　　　　　　　路　　金　　　　　　　円
　　　　　　　　　　水　　　　　　　　　　　路　　金　　　　　　　円
　　　　　　　　　　水　　　　　　　　　　　道　　金　　　　　　　円
　　　　　　　　　　浄化槽　　金　　　　　　　円
　　　　　　　　　　環境保全・保安のための施設　　金　　　　　　　円
　　　　　　　　　　環境整備のための資材・施設　　金　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　合　　　計　　　　　　金　　　　　　　円

４．事業実施期間		　　　　年　　月　　日着工
				　　　　年　　月　　日竣工

５．添付書類
(ア)	対象事業費を証する書類
(イ)	開発事業計画承認書の写し
(ウ)	開発事業検査済証の写し
(エ)	その他町長が必要と認める書類