様式第3号(第8条関係)

　　年　　月　　日

甲　佐　町　長　　様

　　　　　　　　　　　　　申請人　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　団 体 名
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　

甲佐町住宅地開発行為支援補助金交付実績報告書

　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定を受けた甲佐町住宅地開発行為支援補助事業につきまして事業が完了しましたので、下記のとおり関係書類を添えて報告します。

１．交付決定額　　　金				円

２．事業の内容　　　　　　　　　　　　　　　　（宅地数　　　区画）

３．補助対象事業費
道　　　　　　　　　　　路　　金　　　　　　　円
　　　　　　　　　　水　　　　　　　　　　　路　　金　　　　　　　円
　　　　　　　　　　水　　　　　　　　　　　道　　金　　　　　　　円
　　　　　　　　　　浄化槽　　金　　　　　　　円
　　　　　　　　　　環境保全・保安のための施設　　金　　　　　　　円
　　　　　　　　　　環境整備のための資材・施設　　金　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　合　　　計　　　　　　金　　　　　　　円

４．事業実施期間		　　　　年　　月　　日着工
				　　　　年　　月　　日竣工
５．備　　　　　考

６．添付書類
(ア)	対象事業費を証する書類
(イ)	開発事業検査済証の写し
(ウ)	瑕疵担保契約書