様式第２号
年　　月　　日

甲佐町長　　　　　　様

申請者　所　在　地　〒

名　　　称　
代表者氏名　　　　　　　　　㊞
電話番号　

甲佐町起業等応援施設入居者募集申込書

　下記のとおり起業等応援施設レンタルスペースに入居したいので申し込みます。なお、入居に際しましては、甲佐町起業等応援施設レンタルスペース入居者募集要項の規定に従います。
記
入居申込
施設	レンタルスペース	
希望室	第１希望	第２希望	第３希望	第４希望	どこでもよい	
						
	１　希望する室名を記入すること。
（※）Ｒ101、Ｒ102、Ｒ103、Ｒ104
２　希望する室数が複数ある場合は、一つの欄に複数の室を記入すること。
３　室を問わない場合は「どこでもよい」に希望室数をすること。
４　希望する室と異なる室を指定された場合の意向に☑すること。
　□　希望しない室でも入居したい。
　□　希望しない室であれば入居しない。

　□　その他（自由に記載）

	
使用期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
使用人数	人	業　種		
使用目的		
駐車場	　　　　台希望　　※３台まで	
創業年月日	年　　月　　日（申込時点で創業　　　年目）	
入居日・開業日（予定）	①入居日（予定）：　　　年　　月　　日(  )
～　　年　　月　　日(  )
②開業日（予定）：　　　年　　月　　日(   )	
連帯
保証人	住　　所　〒
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　※
電話番号　
※　本人が自署する場合、押印は不要です。
法人の場合は、押印が必要です。	
連絡先	住　　所　〒
氏　　名　
電話番号　
e-mail　	
その他	※特記事項などあればご記載ください。

	
添付書類	⑴　レンタルスペース室使用計画書（様式第３号）
⑵　団体等概要書（様式第４号）
⑶　事業計画書（様式第５号）
⑷　収⽀予算書、資金計画書、決算書（※）
※直近２期分の決算書（貸借対照表、損益計算書）、営業報告書又はこれらに準ずるものの写し及び事業に係る書類
⑸　許認可、資格を要する事業の場合は許可書、資格証明等の写し
⑹　定款、規約、会則又はこれらに類する書類及び役員名簿
⑺　代表者の身分証明書
⑻　法人及び代表者個人の直近の納税証明書
⑼　誓約書兼同意書（様式第６号）