様式
施設使用料減免申請書兼減免決定通知書
甲佐町長　様
希望施設		
減免の希望期間	年度（１会計年度内に限る）
年　 月 　日（　）　 ：　 ～ 　年 　月 　日（　）　 ： 	
施設の利用目的		
施設の利用人員	　　　　　　　　人	
減免理由		
　上記のとおり申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※太枠の中のみ記入してください。
※団体の場合は、町外・町内の区別がわかる名簿等を添付してください。

上記の申請について、下記のとおり決定します。
　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
甲佐町長　
【決定事項】	
減額・免除	□ 全額免除　 ・ 　□ 一部免除　 ・　 □ 免除なし	
一部免除の場合の免除割合	□　　　　　　　％（一部免除の場合）
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　）	
減免根拠	施設区分（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
団体区分（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
そ の 他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
受付担当課		減免決定
番号		受付担当者		

決裁欄	町　長	副 町 長	教 育 長	総務課長	主管課長	担当係長	係	担　当