様式第１号 (第６条関係)

甲佐町空き家等利活用支援補助金交付申請書
年　　月　　日　　
  甲佐町長            様     

　　　　　　　　　　申請者：住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　(団体の場合は、所在地、団体名及び代表者名)　　　　
　
　補助金の交付を受けたいので甲佐町補助金等交付規則第５条の規定により、次のとおり申請します。
補助事業等の名称	甲佐町空き家等利活用支援補助金
（物件に係る登記の申請手続事業・不要物撤去費補助事業）
※申請する補助事業に○をつける	
補助事業等の目的及び内容	【目的】
【内容】※事業計画書に記載	
補助事業等の効果		
交付申請額	円　　	
添付書類	(1) 事業計画書（様式第２号）
(2) 収支予算書（様式第３号）
(3) 誓約書・承諾書（様式第４号）
(4) 物件の登記事項証明書（未登記物件の場合、名寄帳証明書）
(5) 申請者が物件の所有者等であることを証する資料
(6) 補助対象事業に要する経費の内訳が確認できる見積書の写し
(7) 補助対象事業実施予定箇所の現況写真	
様式第２号（第６条関係）

甲佐町空き家等利活用支援補助金事業計画書

申請者	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	　　　　年　　　月　　　日	
	住所		
	電話番号		
対象物件の現況	所在地	甲佐町	
	構造		
	延べ床面積		
	敷地面積		
	所有者		
申請補助対象事業	物件の登記に係る申請手続事業
・	物件の不要物撤去事業	
施行主体	事業者　・　補助対象者　・　併用	
施行事業者	①所在地	甲佐町	
	名称		
	代表者		
	連絡先		
	②所在地		
	名称		
	代表者		
	連絡先		
事業費合計	　　　　　　　　円	
事業内容		

様式第３号（第６条関係）

収支予算書（収支決算書）

1　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区分	予算額
（精算額）	前年度予算額	比較	備考	
			増	減		
町補助金						
自己負担						
計						

2　支出の部
区分	予算額
（精算額）	前年度予算額	比較	備考	
			増	減		

						

						
計						

（注）区分欄の記入方法
1　収入の部は自己負担分も含めて記入する。
2　支出の部は、補助対象事業（【物件の登記に係る申請手続事業】戸籍等の書類取り寄せ費、登記事項証明書取得費、登録免許税、司法書士等への報酬、その他諸経費【物件の不要物撤去事業】家財道具、遺品・仏壇、荷物等の搬出費、運搬費、処分費）を記入し、計欄は事業費総額を記入する。

様式第６号(第８条関係)
　
甲佐町空き家等利活用支援補助金取下げ申請書
年　　月　　日　　
甲佐町長            様

　　　　　　　　　申請者：住所
　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(団体の場合は、所在地、団体名及び代表者名)
　
　  年  月  日付で申請しました補助金の交付申請について、下記のとおり取下げたいので、甲佐町補助金等交付規則第９条第１項の規定により、次のとおり申請します。
補助事業等の名称	甲佐町空き家等利活用支援補助金
（物件に係る登記の申請手続事業・不要物撤去費補助事業）	
交付申請額	円	
取下げの理由

様式第７号(第９条関係)
　
甲佐町空き家等利活用促進補助金事業変更・中止・廃止申請書
年　　月　　日　　
甲佐町長            様

　　　　　　　　　申請者：住所　
氏名　　　　　　　　　
(団体の場合は、所在地、団体名及び表者名)　　　　　　　　　　　

　    年  月  日付甲  第     号で交付決定のあった下記について、補助事業を変更・中止・廃止したいので、甲佐町補助金等交付規則第11条の規定により、次のとおり申請します。
補助事業等の名称	甲佐町空き家等利活用支援補助金
（物件に係る登記の申請手続事業・不要物撤去費補助事業）	
変更・中止・廃止の理由	　	
(変更の場合は、その内容)	(変更前)	
	(変更後)	
変更・中止・廃止
年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
添付書類	　	

様式第９号（第10条関係)
　
甲佐町空き家等利活用支援補助金実績報告書
年　　月　　日　　
甲佐町長            様

申請者：住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
(団体の場合は、所在地、団体名及び代表者名)　　　　
　
　甲佐町補助金等交付規則第15条の規定により、補助事業の実績を次のとおり報告します。
補助金等の名称	甲佐町空き家等利活用支援補助金
（物件に係る登記の申請手続事業・不要物撤去費補助事業）	
事業完了年月日	　　　　年　　　月　　　日	
交付決定額	円	
既交付額	円	
補助事業等の
実施結果	　	
補助事業等の
成果	　	
添付書類	(1) 収支予算書（様式第３号）
(2) 物件の登記事項証明書
(3) 補助対象事業の実施が適正に行われたことを証する写真
(4) 補助対象事業に要した経費の明細書及び領収書	

 様式第11号 (第12条関係)
　
甲佐町空き家等利活用支援補助金交付請求書
年　　月　　日　　
甲佐町長           様
　　　　　　　　申請者：住所
　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印
　(団体の場合は、所在地、団体名及び代表者名)　
　
　甲佐町補助金等交付規則第18条第２項の規定により、次のとおり請求します。
　
補助金等の名称	甲佐町空き家等利活用支援補助金
（物件に係る登記の申請手続事業・不要物撤去費補助事業）	
交付決定額（A）	円　	
既交付済額（B）	年　　　月　　　日交付　　　　　　　　　　　円　
年　　　月　　　日交付　　　　　　　　　　　円　
年　　　月　　　日交付　　　　　　　　　　　円　
計　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　	
今回交付請求額（C）	円　	
未交付額
（A）－(B)－(C)	円　	
※運営費補助であることの有無	有　・　無　　　（役場担当課で記入）