様式第1号

町民税減免申請書

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　(1)　種類、数量及び見積価格

　(2)　被害年月日

　(3)　減免を受けようとする事由

　　　　　　　年　　月　　日

　　　

　　甲佐町長　　　　様