様式第2号

固定資産税減免申請書

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　(1)　土地にあっては、その所在、地番、地目及び地積

　(2)　家屋にあっては、その所在、家屋番号、種類、構造及び床面積

　(3)　償却資産にあっては、その所在、種類及び数量

　(4)　被害年月日

　(5)　減免を受けようとする事由

　　　　　　　年　　月　　日

　　　

　　甲佐町長　　　　様