別記様式

年　　月　　日　　

申請者住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　　甲佐町長　　　　様

災害減免申請書

　　　　　年　　月　　日災害による国民健康保険税の減免に係る条例第3条の規定による減免を受けたく次のとおり申請します。

　1　住宅又は家財
　　(1)　所在家屋番号　　　　　　　　種類
　　　　　　　　　　　　　　　　 　　構造
　　　　　　　　　　　　　　　　 　　床面積
　　(2)　被害年月日
　　(3)　被害程度理由
　2　農作物
　　(1)　耕作地所在地番　　　　　地目　　　　　　地積
　　(2)　農作物種類　　　　　　　数量(被害)
　　　　　　　　　 　　損害補てん金額(共済金等)
　3　障害者
　　(1)　障害の内容
　　(2)　程度
　　(3)　障害者手帳の交付の有無