様式第1号(第9条関係)
町営住宅入居申込書
年　　月　　日　　
　 申込者　現住所　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　年　　月　　日
　(世帯主) 氏名　　　　　　　　　　印　　連絡先　電話番号
　甲佐町町営住宅管理条例第7条の規定により、入居したいので添付書類を添え申しこみます。
　　甲佐町長　　　　様	
●入居者(実際に入居する者及び別居の扶養者を記入すること)	
氏名	生年月日	年齢	続柄	居住の別	扶養の別	職業又は勤務先	
　	　	歳	世帯主	　	　	　	　	
　	　	　	　	同居・別居	扶養・非扶養	　	　	
　	　	　	　	同居・別居	扶養・非扶養	　	　	
　	　	　	　	同居・別居	扶養・非扶養	　	　	
　	　	　	　	同居・別居	扶養・非扶養	　	　	
入居申込事由	1　住宅以外の建物若しくは場所に居住し、又は保安上危険若しくは有害な状態にある住宅に居住している者。	
	2　他の世帯と同居して著しく生活上不便を受けている者、又は住宅がないため家族と同居することができない者。	
	3　住宅の規模、設備又は間取りと世帯構成との関係から衛生上、又は風致上不適当な居住状態にある者。	
	4　正当な事由による立ち退きの要求を受け、適当な立ち退き先がないため困窮している者。(自己の責めに帰すべき事由に基づく場合を除く。　　　　　　　　　　立ち退き期限　　　　年　　月)	
	5　住宅がないために勤務場所から著しく遠隔の地に居住を余儀なくされている者、又は収入に比べて著しく過大な家賃の支払いを余儀なくされている者。	
	6　前各号に該当する者のほか現に住宅に困窮していることが明かな者。
　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　上記の者は当社に勤務し、記載事項に相違ありません。　　　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　印　　	

所得状況(申込書は記入しないこと)　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)	
所得者氏名	所得種類	前年分総収入額	前年分所得額	控除額	前年分月平均所得額(所得額－控除額／12)	
				控除項目	金額		
　	　	　	　	扶養者　人	　		
　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
合計	　	　	　	　	　	※　　　　　　　　円