別記様式第２号－７（第４条関係）
補助対象事業実施計画書（耐震診断）
申請者氏名		
	住宅の所在地		
建物
概要	用　　途	□　一戸建て住宅
□　併用住宅（□店舗　□事務所　□その他）	
	床
面積		住宅部分	住宅以外の部分	合　計	
		平成12年5月31日以前に着工した面積	㎡	㎡	㎡	
		平成12年6月1日以降に着工した面積	㎡	㎡	㎡	
		合　計	㎡	㎡	　　㎡	
	建築年月日	年　　月　　日	
		年　　月　　日	
	建築確認
番号年月日	　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
		　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
耐震診断を実施する者の概要	事務所名	
	代表者名	建築士名	
	所在地	
	電話番号	
補助対象経費（消費税込）	耐震診断に要する費用①	円	
補助対象限度額	①	又は204,000円の少ないほうの額・・②	円
	
補助金交付申請額
	②×9/10　（上限　158,000円）
※千円未満切捨	円
	
事業実施予定期間	　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日（予定）	
平成28年熊本地震による被災状況	罹災証明書 ： 全壊・大規模半壊・半壊・一部損壊
その他：（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備　　考