様式第４号（第９条関係）
年　　月　　日
甲佐町不妊治療費助成事業申請書兼請求書
　甲佐町長　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

関係書類を添えて次のとおり（一般不妊治療費・生殖補助医療費・先進医療費）を申請します｡
なお、助成金については、下記口座に振り込んでください。
		生年月日	
夫		　　　　　　　　　年　　月　　日（　　歳）	
妻		　　　　　　　　　年　　月　　日（　　歳）	
住所	甲佐町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　　）　　　	
不妊治療の種類
☑を付ける
(　)内は〇で囲む	□一般不妊治療　　人工授精　
□生殖補助医療　　採卵、採精、体外受精、顕微授精、男性不妊手術、受精卵・胚培養、胚凍結保存、胚移植、卵子活性化、アシステッドハッチング、
高濃度ヒアルロン酸含有培養液
□先進医療　　　　医療保険適用のない　　先進医療A・先進医療B	
申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（※医療費控除を受けた分は対象外）	
加入医療保険
（夫）	【種別】国保・健保・船員・共済・その他（　　　　　　　　　）
【区分】本人・被扶養者	
加入医療保険
（妻）	【種別】国保・健保・船員・共済・その他（　　　　　　　　　）
【区分】本人・被扶養者	
振込先

振
込
先	
銀行・信用金庫・
農協の場合	銀　　行　　　　　　　　　　　　本店
信用金庫　　　　　　　　　　　　支店
農　　協　　　　　　　　　　　　支所	
		預金種別	普通・当座・貯蓄	口座番号		
	ゆうちょ銀行	店番		預金種別		口座番号		
口　座　名　義　人	フ リ ガ ナ	
	氏　　 名	
（添付書類）
１．甲佐町不妊治療費助成事業医療機関証明書（様式第６号） 
２．甲佐町不妊治療費助成事業保険薬局等証明書（様式第７号）（該当者）
３．甲佐町不妊治療費助成事業受給資格認定通知書（様式２号)
４．不妊治療に係る領収書及び明細書 
５．住所地が確認できる書類
６．婚姻関係が確認できる書類
７．町税等に未納がないことが確認できる書類
８．高額療養費決定通知書の写し（該当者）
９．医療保険各法による付加給付金額が確認できるものの写し（該当者）
10．マイナンバーカードの写し
11．振込先が確認できるものの写し
12．マイナ保険証の医療保険の資格情報又は資格確認証の写し（受給資格の認定後に医療保険の変更があった場合のみ）
※甲佐町不妊治療費助成事業に関する同意書（様式第５号）を提出する場合は、５から７までの書類は省略できるものとする。