様式第６号（第９条関係）
甲佐町不妊治療費助成事業医療機関証明書
　　年　　月　　日　
　甲佐町長　様
（医療機関）
住所
名称
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号
下記のとおり、一般不妊治療（人工授精）を実施し、治療費を領収したことを証明します。
記
	夫	妻	
氏名	フリガナ
氏　 名	フリガナ
氏　 名	
生年月日	年　　月　　日（　　　歳）	年　　月　　日（　　　歳）	
区　分	人工授精実施日	医療保険適用後の自己負担分	
		医療機関徴収分	
　　年　　月分		円	
　　年　　月分		円	
　　年　　月分		円	
　　年　　月分		円	
　　年　　月分		円	
　　年　　月分		円	
　　年　　月分		円	
　　年　　月分		円	
　　年　　月分		円	
　　年　　月分		円	
【今回の治療にかかった金額】
領収金額　　　　　　　　　　　円	
特記事項		
注１）人工授精に係るもののみご記入ください。
注２）文書料、個室料等の直接的な治療費ではない費用は含まないでください。

生殖補助医療分

様式第６号（第９条関係）
甲佐町不妊治療費助成事業医療機関証明書
年　　　月　　　日
甲佐町長　様
下記のとおり、生殖補助医療以外の治療法によっては妊娠の見込みがないか又は極めて少ないと思われる
ため、生殖補助医療を実施し、これにかかる医療費を下記のとおり領収したことを証明します。

記

					　　　　　　　　（医療機関）
						　　　　　住所
							　電話番号
						　　　　　名称	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【医療機関記入】　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　印
	夫		妻		
受診者生年月日		　　　年　　　　月　　　日		年　　　　月　　　日	
今回の治療方法	Ａ　　Ｂ　　Ｃ　　Ｄ　　Ｅ　　Ｆ
該当する記号（下注参照）に〇を付けてください。	A、Bの場合に記入（番号に〇を付けてください）
１．体外受精　　　２．顕微授精	
	男性不妊治療を行った場合、行った手術方法・治療医療機関を記載してください。
手術療法名（　　　　　　　　　　）　　　　　　　　（精子の回収の有無）
医療機関名（　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　１.有　　２．無	
今回の治療期間※１	　　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　　　年　　　月　　　日	
今回の移植胚数	A、B、Cの場合に記入　⇒（　　　年　　　月　　　日　　　　　　個）	
通算の採卵回数	C以外の場合に記入　　⇒（第　　　　　回目）	
領収金額	〔今回の治療にかかった金額合計：保険内診療含む〕
生殖補助医療費（男性不妊治療費を除く｡）　　　領収金額　　　　　　　　円
男性不妊治療費※２　　　　　　　　　　　　　　領収金額　　　　　　　　円	
既控除の額	高額療養費制度等の医療費を控除する制度利用の有無　　１．有　　　２．無
　有の場合：（制度名　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　※１　治療期間については、採卵準備又は凍結胚移植を行うための投薬開始等を行った日から治療終了日までを記載してください。
※２　主治医の方針に基づき、主治医の属する医療機関以外の他の医療機関（指定を受けていない医療機関である場合を含む）で男性不妊治療を行った場合は、主治医が患者から男性不妊治療として支払った領収書の提出を受け、領収金額及び治療医療機関を記載ください。
（注）助成対象となる治療は次のいずれかに相当するものです。採卵に至らないケースは対象外となりません。
A	新鮮胚移植を実施	D	体調不良等により移植のめどが立たず治療終了	
B	採卵から凍結胚移植に至る一連の治療を実施（採卵・受精後、胚を凍結し、母体の状態を整えるために１～３周期の間隔をあけた後に胚移植を行うとの治療方針に基づく一連の治療を行った場合）	E	受精できず、又は胚の分割停止、変性、多精子受精等の異常受精等による中止	
C	以前に凍結した胚による胚移植を実施	F	採卵した卵が得られない、又は状態のよい卵が得られないため中止	
様式
先進医療分

第６号（第９条関係）
甲佐町不妊治療費助成事業医療機関証明書
年　　　月　　　日
甲佐町長　様
（医療機関）
住所
電話番号
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　印

下記のとおり、不妊治療（先進医療）を実施し、治療費を領収したことを証明します。
記
不妊治療にかかる先進医療として実施した検査及び治療　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
夫	ふりがな		
	受診者		
	生年月日	年　　　月　　　日　（　　　　　歳）	
妻	ふりがな		
	受診者		
	生年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日　　（　　　　　歳）	
　　年度において先進医療として検査や治療を行った期間	
　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
　　年度において行った先進医療について記入してください。（医療保険適用外の領収額）

第1回 　　　年　月　日領収金額　　　　　　円（内容※　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
第2回 　　　年　月　日領収金額　　　　　　円（内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
第3回 　　　年　月　日領収金額　　　　　　円（内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
第4回 　　　年　月　日領収金額　　　　　　円（内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

	
	
年度先進医療費用合計領収金額
　　　　　　　　　　　　円	
	
※貴医療機関において不妊治療として先進医療を行った検査や治療名を記入してください。