様式第７号（第９条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
甲佐町不妊治療費助成事業保険薬局等証明書
　　年　　月　　日　
　甲佐町長　様

（薬局）
住所
名称
薬剤師名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号

下記のとおり、処方箋に基づいて調剤した薬剤を交付し、被保険者負担額を領収したことを証明します。

記
（ふりがな）
氏名	（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　性別（　男　・　女　）	
生年月日	年　　　　　月　　　　　日	
処方箋交付
医療機関	医療機関名		
	所在地		
	医師名		
	交付年月日	　　　　年　　　月　　　日	
調剤内容	調剤年月日	　　　　年　　　月　　　日	
	薬剤名		
	投薬日数	　　　　　　　　　　　　日	
	領収金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
注）処方箋交付医療機関欄及び調剤内容欄の記入をしてください。