様式第3号(第3条関係)

法定外公共物使用許可書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　申請者　住所(所在地)
　　　　　氏名(名称及び代表者)　　　　　　　　　　様

甲佐町長　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった法定外公共物の使用については、甲佐町法定外公共物管理条例第4条第1項の規定により、下記のとおり許可します。

記

　(使用許可内容)
第1
1　所在地	　	
2　法定外公共物の種類	里道	水路	その他(　　　　)	
　 面積又は延長	　	　	　	
3　目的	　	
4　占用料	初年度	￥　　　　　　	(算定)	
	年額	￥　　　　　　	免除	
	最終年度	￥　　　　　　	　	
	総額	￥　　　　　　	　	
	(履行期限)　納入通知書により指定する期限	
5　期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
　(使用許可内容の変更)
第2　使用許可の内容を変更するときは、事前に書面により町長に申請すること。
　(使用の中止)
第3　使用期間中に、使用を中止したときは、書面により町長に届け出ること。
　(使用許可の取消し)
第4　町長は、許可受者が許可の条件に違反したとき、又は不正な手段により許可を得たことが判明したときは、この許可を取り消すことができる。
　(使用許可の効力)
第5　町長が使用許可を取り消したとき、又は使用を中止、若しくは許可期間が満了したときは、使用許可の効力は消滅する。
　(使用許可の更新)
第6　使用許可の更新を受けようとするときは、使用を許可された期間の満了1ヶ月前までに、書面により町長に申請するものとする。
　(物件保全義務等)
第7　使用を許可した法定外公共物は、善良な管理者の注意をもって維持保存しなければならない。
2　維持保存のため通常必要とする修繕費その他の経費は、すべて許可受者の負担とする。
　(使用上の制限)
第8　許可受者は、許可財産を上記の目的以外の用途に供してはならない。
　(転貸等の禁止)
第9　許可受者は、許可財産を他の者に転貸し、又は担保に供してはならない。
　(原状回復)
第10　使用許可の効力が消滅したときは、許可受者は、自己の責任と負担で町長の指定する期日までに、法定外公共物を原状に回復して返還するものとする。ただし、調査の結果、町長が特にその必要がないと認めたときは、この限りでない。
　(有益費等の請求権の放棄)
第11　許可受者は、法定外公共物に投じた改良のための費用及び有益費については、償還の請求をしないものとする。
　(損害発生時の責任)
第12　許可受者は、自らの責に帰する事由により法定外公共物又は第三者に損害を与えたときは、自己の負担により処理すること。
　(実地調査)
第13　町長は、使用許可した法定外公共物について随時に実地調査し、又は所要の報告を求め、その使用に関して指示することができる。
　(疑義の決定)
第14　この許可に関し、疑義のあるとき。また、その他法定外公共物の使用についての疑義が生じたときは、すべて町長の決定するところによる。