様式第4号(第3条第2項関係)
法定外公共物使用許可更新申請書

年　　月　　日　

　甲佐町長　　　　　　　　　　様

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　氏名(名称及び代表者)　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　甲佐町法定外公共物管理条例第6条ただし書きの規定により許可を更新したいので、下記のとおり申請します。

記	
1　前回の許可年月日及び許可番号	　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　第　　　　　号	
2　前回の許可期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　	
3　所在地	　	
4　法定外公共物の種類	里道	水路	その他(　　　　)	
　 面積又は延長	　	　	　	
5　目的	　	
6　更新期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　	

添付書類
　(1)　前回の許可書の写し
　(2)　現況写真(注)該当部分は赤線で表示のこと
　(3)　その他町長が必要と認めるもの