様式第5号(第4条関係)

法定外公共物工事施行承認書

年　　月　　日　

　申請者　住所(住所地)
　　　　　氏名(名称及び代表者)　　　　　　　　　　様

甲佐町長　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった法定外公共物の工事施行については、下記のとおり承認します。

記

　(工事施行承認内容)
第1
1　所在地	(使用部分は別図のとおり)	
2　法定外公共物の種類	　	　	　	
　 面積又は延長	　	　	　	
3　目的	　	
4　構造又は方法	　	
5　工事施行承認期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　	

　(工事施行承認内容の変更)
第2　工事施行承認の内容を変更するときは、事前に書面により町長に申請すること。

　(工事完了の届出)
第3　工事が完了したときは、書面により町長に届け出ること。

　(工事の中止)
第4　工事施行承認期間中に、工事を中止したときは、書面により町長に届け出ること。

　(工事施行承認の取り消し)
第5　町長は、承認受者が承認の条件に違反したとき、又は不正な手段により承認を得たことが判明したときは、承認を取り消すことができる。

　(工事施行承認の効力)
第6　町長が工事施行承認を取り消したとき、又は使用を中止したときは、承認の効力は消滅する。

　(原状回復等)
第7　承認の効力が消滅したときは、承認受者は自己の責任と負担で町長の指定する期日までに、工事施行を承認した法定外公共物を原状に回復して返還するものとする。ただし、調査の結果、町長が特にその必要がないと認めたときは、この限りでない。

　(有益費等の請求権の放棄)
第8　承認受者は、法定外公共物に投じた改良のための費用及び有益費については、償還の請求をしないものとする。

　(損害発生時の責任)
第9　承認受者は、自らの責に帰する事由により法定外公共物又は第三者に損害を与えたときは、自己の負担により処理すること。

　(実地調査)
第10　町長は、使用許可した法定外公共物について随時に実地調査し、又は所要の報告を求め、その工事施行に関して指示することができる。

　(疑義の決定)
第11　この許可に関し、疑義のあるときその他法定外公共物の工事施行についての疑義が生じたときは、すべて町長の決定するところによる。