様式第2号(第2条関係)
法定外公共物工事施行承認申請書

年　　月　　日　

　甲佐町長　　　　　　　　　　様

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　氏名(名称及び代表者)　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　法定外公共物の工事施行承認を受けたいので、下記のとおり申請します。

記	
1　所在地	　	
2　法定外公共物の種類	里道	水路	その他(　　　　)	
　 面積又は延長	　	　	　	
3　目的	　	
4　構造又は方法	　	
5　工事期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　	

添付書類
　(1)　申請に係る事業の計画の概要を記載した書面
　(2)　位置図(縮尺5万分の1以上)
　(3)　実測平面図(縮尺500分の1以上)
　(4)　法務局備付けの字図写し(申請地に字図上で接している土地のもの)
　(5)　使用する土地の求積図
　(6)　利害関係者等の同意書
　(7)　現況写真(注)当該部分は赤線で表示のこと
　(8)　申請地に字図で接している土地の登記簿謄本
　(9)　縦断図面及び横断図面(縮尺200分の1以上)

注　(2)、(3)、(4)、(5)は該当部分をわかりやすく赤色等で着色すること。
　　(8)、(9)については、町長が必要とする場合に限る。