様式第6号(第4条第2項関係)

法定外公共物工事施行完了届

年　　月　　日　
　　甲佐町長　　　　　　　　　　様

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名(名称及び代表者)　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　法定外公共物の工事施行承認を受けたことについて、工事が完成しましたので下記のとおり報告します。

記

　　〔承認年月日〕　　　　　　年　　月　　日
　　〔承認番号〕　　　　　　　第　　　　　号
　　〔承認期間〕　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
1　所在地	　	
2　法定外公共物の種類	里道	水路	その他(　　　　)	
　 面積又は延長	　	　	　	
3　目的	　	
4　構造又は方法	　	
5　工事期間	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで　	

添付書類
　(1)　承認書等の写し
　(2)　完成写真(注)該当部分は、赤線で表示のこと。