様式第12号(第14条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

法定外公共物付替工事施行許可書

　　　　　　住所(所在地)
　　申請人　氏名(名称及び代表者)　　　　　　　　　　印
　　　　　　電話番号

甲佐町長　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で申請のあった法定外公共物(　　　)の付替については、次の条件を付して許可する。

　1　付替工事施行位置は、次の各箇所であって申請書添付図面のとおりとする。
　　(1)　現公共物の位置及び面積
位置	面積(m2)	
　	　	

　　(2)　新設(予定)公共物の位置及び面積
位置	面積(m2)	
　	　	

　2　工事は、着手、完成ともに直ちに届けて町長の指示及び検査を受けること。

　3　工事完成後、速やかに現公共物については、用途廃止の手続を新設の公共物についてはその施設を含めて町に寄附の手続をとるものとする。