様式第11号(第13条関係)

法定外公共物付替工事施行許可申請書

年　　月　　日　

　　甲佐町長　　　　　　　　　　様

申請人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者)　　　　　　　　　　印

　下記により法定外公共物(里道　・　水路)の付替えを行いたいので許可くださるよう申請いたします。

記

1　現法定外公共物の位置及び面積
位置	面積(m2)	
　	　	

2　新設(予定)法定外公共物の位置及び面積
位置	面積(m2)	
　	　	

3　付替えを必要とする理由

4　工事の着手及び完成の時期
　　　着工　　　　年　　月　　日
　　　完成　　　　年　　月　　日

5　その他

添付書類
　(1)　水路等の付替えについては、付替水路等の断面を決定した理由及び根拠
　(2)　承諾書(別記様式第12号)
　(3)　位置図(縮尺5万分の1以上)
　(4)　現況写真(当該部分は赤線で表示のこと。)
　(5)　申請者が付替地について権限を有することを証する書面
　(6)　付替地の登記簿謄本
　(7)　不動産登記法(明治32年法律第24号)第17条に規定する地図に準ずる図面の写し
　(8)　実測平面図及び求積図(現況、計画)
　(9)　横断図面(現況、計画)
　(10)　利用計画平面図(住宅団地、工業用地等の造成に伴うもの)
　(11)　農地を宅地等に転用するため、その農地内の法定外公共物を廃止しようとする場合には、農地転用許可書又は申請書の写し