様式第7号(第5条関係)

法定外公共物(使用許可・工事施行承認)変更申請書

年　　月　　日　
　　　甲佐町長　　　　　　　　　　様
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名(名称及び代表者)　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　法定外公共物(使用許可・工事施行承認)の内容を変更したいので、下記のとおり申請します。

記

　〔許可又は承認年月日〕　　　　　年　　月　　日
　〔許可又は承認番号〕　　　　　　第　　　　　号
　〔許可又は承認期間〕　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
区分	当初内容	変更内容	
1　所在地	　	　	
2　法定外公共物の種類	里道・水路・その他(　　　)	里道・水路・その他(　　　)	
　 面積又は延長	　	　	
3　目的	　	　	
4　構造又は方法
(工事施行承認のみ)	　	　	
5　変更理由	　	　	
添付書類(以下のうち、当初申請時と変更があるもののみ)
　(1)　申請に係る事業の計画の概要を記載した書面
　(2)　位置図(縮尺5万分の1以上)
　(3)　実測平面図(縮尺500分の1以上)
　(4)　法務局備え付けの字図写し(申請地に字図上で接している土地のもの)
　(5)　使用する土地の求積図
　(6)　利害関係者等の同意書
　(7)　現況写真　　(注)当該部分は赤線で表示のこと。
　(8)　申請地の字図上で接している土地の登記簿謄本
　(9)　縦断図面及び横断図面(縮尺200分の1以上)
　　(注)　(2)(3)(4)(5)は当該部分をわかりやすく赤色等で着色すること。