様式第8号(第6条関係)

法定外公共物(使用許可・工事施行承認)中止届

年　　月　　日　
　　甲佐町長　　　　　　　　　　様

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名(名称及び代表者)　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、法定外公共物の(使用・工事施行)を中止又は許可若しくは承認期間が満了したので届け出ます。

記	
1　所在地	　	
2　法定外公共物の種類	里道	水路	その他(　　　)	
　 面積又は延長	　	　	　	
3　目的	　	
4　許可又は承認期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
5　許可又は承認年月日及び番号	　　　　　年　　月　　日
　　　　　第　　　　　号	
6　中止の理由	　	
7　原状回復の状況	　	　	　	
8　原状回復不適当の場合はその理由	　	

添付書類
　(1)　許可書又は承認書の写し
　(2)　現況写真(当該部分は赤線で表示のこと)