様式第13号(第15条関係)

工事完了届

年　　月　　日　

　　　甲佐町長　　　　　　　　　　様

住所(所在地)
申請者(名称及び代表者)
電話番号

　公共物の付替工事許可を受けたことについて、工事が完了しましたので下記のとおり報告します。

記

　(許可年月日)　　　　　　　　年　　月　　日
　(許可番号)　　　　　　　　　第　　　　　号	
1　現公共物の所在地	　	
2　新設公共物の所在地	　	
3　現公共物の種類	里道	水路	その他	
　 面積又は延長	　	　	　	
4　新設公共物の種類	里道	水路	その他	
　 面積又は延長	　	　	　	
5　構造又は方法	　	
6　工事期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　	

添付書類
　(1)　許可書等の写し
　(2)　完成写真(注)該当部分は赤線で表示のこと