様式第9号(第7条関係)

地位承継届

年　　月　　日　　

　　　甲佐町長　　　　　　　　　　様

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名(名称及び代表者)　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、地位を承継したので、届け出ます。

記	
1　許可等年月日及び番号	　　　　　年　　月　　日
　　　　　第　　　　　号	
2　許可等期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
3　許可等申請者	住所	　	
	氏名	　	
4　地位承継年月日	　　　　　年　　月　　日	
5　法定外公共物の種類	里道	水路	その他(　　　)	
　 面積又は延長	　	　	　	
6　目的	　	

添付書類
　(1)　地位承継(相続)を証明する書面
　(2)　戸籍抄本(法人にあっては登記簿抄本)
　(3)　許可書の写し