様式第14号(第16条関係)

寄附申出書

年　　月　　日　　

　　甲佐町長　　　　　　　　　　様

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　
申出人　氏名(名称及び代表者)　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記土地及び土地に敷設する施設等を町に寄附いたします。

土地の所在	地番	地目	面積(m2)	
　	　	　	　	

添付書類
　(1)　寄附する土地の登記承諾書
　(2)　寄附する土地の登記簿謄本
　(3)　登記承諾者の印鑑証明
　(4)　不動産登記法(明治32年法律第24号)第17条に規定する地図に準じる図面の写し。
　(5)　求積図

　(注)　寄附の申し出人は、寄附する土地について所有権以外の権利がある場合はその権利を消滅させ、又はそれが一筆の土地の一部である場合にはこれを分筆しておくものとする。