様式第1号
町道路占用許可申請(協議)書	新規	変更	更新	第　　　　　号	
				年　　月　　日	
　　甲佐町町長　　　　様
　　年　　月　　日
                                         〒　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　            担当者　　　　　　　　
        TEL　　　　　　　　
　道路法第32条(第35条)の規定により許可を申請(協議)します。
占用の目的	　	
占用の場所	路線名	町道	車道　・　歩道　・　その他	
	場所	甲佐町	
占用物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
占用の期間	年　月　日から　　　	占用物件の構造	　	
	年　月　日まで　　間			
工事の期間	年　月　日から　　　	工事実施の方法	　	
	年　月　日まで　　間			
道路の復旧方法	　	添付書類	　	
備考
(1)　道路の占用の場所及びその付近の状況を記載した平面図（縮尺1,000分の１以上）
(2)　道路の占用の場所の求積を記載し、隣接地の地番、地目及び所有者名を記載した実測平面図（縮尺600分の１以上）並びに断面図
(3)　施設又は工事を伴うものであるときは、その設計書、仕様書及び構造図
(4)　道路の占用の場所及びその付近において利害関係人があるときは、その者との協議書
(5)　数人共同の代表者にあっては、その権限を証する委任状
(6)　前各号に定めるほか、町長が必要と認める書類	
　

記載要領
　　1　「許可申請(協議)」、第32条(第35条)及び「許可を申請(協議)」については、該当するものを○で囲むこと。
　　2	新規	変更	更新	については、該当するものを○で囲み、更新、変更の場合には、	
　　 従前の許可書又は回答書の番号及び年月日を記載すること。
　　3　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。
　　4　「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が2以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。
　　　 「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。
　　5　変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを(　)書きすること。
　　6　「添付書類」の欄には、道路占用の場所、物件の構造等を明らかにした図面その他必要な書類を添付した場合に、その書類名を記載すること。