様式第３号
甲佐町定住促進助成金交付事前協議書

年　　　　月　　　　日　
　甲佐町長様

(申請者)住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　甲佐町定住促進助成金交付要綱第５条第２項の規定により、次のとおり関係書類を添えて事前協議します。	
世帯員の状況	氏名	生年月日	年齢（※１)	続柄	
		年　　　月　　　日			
		年　　　月　　　日			
		年　　　月　　　日			
		年　　　月　　　日			
		年　　　月　　　日			
土地	取得方法	購入　・　自己所有	取得価格	円（※２)	
	土地購入契約予定日	年　　　月　　　日　購入（※２)	
住宅	対象となる住宅	　定住促進指定団地　・　核家族世帯住宅　・　多世代世帯住宅	
	住宅の種類	　専用住宅　・　併用住宅	取得方法	新築　・　建売住宅	
	取得価格	円	住宅の床面積	㎡（※３)	
	工期	　　年　　月　　日　～　　　　　　年　　月　　日	
交付申請額	円　　　　　　　　　　	
添付書類	□　土地の字図
□　土地の付近見取り図
□　土地の平面図
□　住宅の設計図書	□　土地の登記簿謄本
□　土地の売買契約書（※２）
□　住宅の請負契約書または売買契約書
※提出する書類にチェックしてください。	
（※１）…甲佐町定住促進助成金交付要綱第２条第６号に定める基準日時点の年齢
（※２）…自己所有の土地及び建売住宅の場合は、省略可　（※３）…併用住宅の場合は、居住部分を記入