様式第１号
甲佐町定住促進助成金交付申請書兼実績報告書

年　　　月　　　日　

　甲佐町長様

(申請者)住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　甲佐町定住促進助成金の交付を受けたいので、甲佐町定住促進助成金交付要綱第５条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請するとともに、その実績を報告します。	
世帯員の状況	氏名	生年月日	年齢（※１)	続柄	
		年　　　月　　　日			
		年　　　月　　　日			
		年　　　月　　　日			
		年　　　月　　　日			
		年　　　月　　　日			
土地	取得方法	購入・　自己所有	取得価格	円（※２）	
	土地購入契約日	　　　　　　　　年　　　月　　　日　購入（※２）	
住宅	対象となる住宅	定住促進指定団地・核家族世帯住宅・多世代世帯住宅	
	住宅の種類	専用住宅・併用住宅	取得方法	新築・建売住宅	
	取得価格	円	住宅の床面積	㎡（※３)	
	入居日	年　　月　　日	登記年月日	年　　月　　日	
交付申請額	円　　　　　　　	
添付書類	(１) 土地の字図
(２) 土地の付近見取り図
(３) 土地の平面図
(４) 住宅の設計図書
(５) 土地及び建物の登記簿謄本	(６) 土地の売買契約書（※２)
(７) 住宅の請負契約書または売買契約書
(８) 住民票謄本
(９) 新築した住宅の写真
(10) 同意書（様式第２号)	
（※１）…甲佐町定住促進助成金交付要綱第２条第６号に定める基準日時点の年齢
（※２）…自己所有の土地及び建売住宅の場合は、省略可　（※３）…併用住宅の場合は、居住部分を記入