様式第２号
誓約書 兼 同意書

　甲佐町定住促進助成金交付要綱に定める制度の目的を理解し、下記の事項について誓約し、同意いたします。

記
（１）５年を超える期間継続して、甲佐町住民基本台帳に登録され、交付申請兼実績報告を行った住宅を生活の拠点とすること。
（２）甲佐町定住促進助成金交付要綱第３条第６号の規定に基づき、町税、使用料その他本町及び甲佐町水道事業に対する債務の履行状況について調査されること。
（３）交付申請兼実績報告について、虚偽の内容ではないこと。
（４） 甲佐町定住促進助成金交付要綱第３条に該当しなくなった場合は、町へ申出ること。
（５）甲佐町暴力団排除条例（平成23年甲佐町条例第７号）第２条第２号に規定する暴力団員又はそれらと密接な関係を有している者ではないこと。

年　　　月　　　日

住　所　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　

連絡先　　　　―　　　　―　　

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