様式第5号(第10条関係)

　
年　　月　　日

　
　甲佐町長　　　　　　　　　　様

　
　　　　　　　　　　　　　　               補助対象者　住所
氏名

　
甲佐町合併処理浄化槽設置整備事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け甲環第　　　号で交付決定の通知を受けた合併処理浄化槽設置整備事業が完了したので、下記のとおり報告します。

　
記

　
1　補助金交付決定額　　　　　金　　　　　　　　　円

　
2　事業完了年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日

様式第7号(第12条関係)

甲佐町合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付請求書

年　　月　　日

　甲佐町長　　　　　　　　　　様

補助対象者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　
　　　　　年　　月　　日付け甲環第　　　号で交付決定の通知があった、　　　　年度合併処理浄化槽設置整備補助金について、甲佐町合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付要項第12条の規定により、下記の金額を交付されるよう請求します。

記

　　　　請求金額　　金　　　　　　　　　　円

　
　補助金受領方法　　　口座振替払

　
※　振込先
金融機関名	銀行・農協　　　　　　　　店	
預金種目	普通・当座	口座番号	
(フリガナ)
口座名義人	　	
電話番号	　	

別表　合併処理浄化槽設置整備事業により設置された浄化槽のチェックリスト
検査項目	チェック項目	チェック欄	
１．流入管きょ及び放流管きょ勾配	汚物や汚水の停滞がないか。		
２．放流先の状況	放流口と放流水路の水位差が適切に保たれ、逆流のおそれはないか。		
３．誤接合等の有無	生活排水が全て接続されているか。		
	雨水や工場排水等が流入していないか。		
４．升の位置及び種類	起点、屈曲点、合流点及び一定間隔ごとに適切な升が設置されているか。	　	
５．流入管きょ、放流管きょ及び空気配管の変形、破損のおそれ	管の露出等により変形、破損のおそれはないか。		
６．かさ上げの状況	バルブの操作などの維持管理を容易に行うことができるか。		
７．浄化槽本体の上部及びその周辺の状況	保守点検、清掃を行いにくい場所に設置されていないか。		
	保守点検、清掃の支障となるものが置かれていないか。		
	コンクリートスラブが打たれているか。		
８．漏水の有無	漏水が生じていないか。		
９．浄化槽本体の水平の状況	水平が保たれているか。		
１０．接触材等の変形、破損、固定の状況	嫌気ろ床槽のろ材及び接触ばっ気槽の接触材に変形や破損はないか。		
	しっかり固定されているか。		
１１．ばっ気装置、逆洗装置及び汚泥移送装置の変形、破損、固定の状況	各装置に変形や破損はないか。		
	しっかり固定されているか。		
	空気の出力や水流に片寄りはないか。		
１２．消毒設備の変形、破損、固定の状況	消毒設備に変形や破損はないか。		
	しっかり固定されているか。		
	薬剤筒は傾いていないか。		
１３．ポンプ設置（流入ポンプ及び放流ポンプ）の設置、稼働状況	ポンプやますに変形や破損はないか。		
	ポンプやますに漏水のおそれはないか。		
	ポンプが２台以上設置されているか。		
	設計どおりの能力のポンプが設置されているか。		
	ポンプの固定が十分行われているか。		
	ポンプの取り外しが可能か。		
	ポンプの位置や配管がレベルスイッチの稼働を妨げるおそれはないか。		
１４．ブロワーの設置、稼働状況	防振対策がなされているか。		
	固定が十分に行われているか。		
	アースはなされているか。		
	漏電のおそれはないか。		
上記のとおり確認したことを証明します。
　　　　年　　　月　　　　日　　　　担当浄化槽設備士　氏名
浄化槽設備士免状の交付番号	

合併処理浄化槽設置実績報告書チェックリスト

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

施工者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
登録番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

整備士　番　号　第　　　　　　　　号
　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

チェック項目	確認	
①	日付は記入してあるか。		
②	住所・氏名・印は記入してあるか。		
③	文書記号番号と日付は記入してあるか。（受付日に記入）		
④	補助金交付決定額は記入してあるか。		
⑤	事業完了年月日は記入してあるか。		
⑥	第７条・１１条水質検査依頼書（設置者控）の写しはあるか。		
⑦	浄化槽使用開始報告書は添付してあるか。（２部）		
⑧	浄化槽維持管理業務委託契約書の写しはあるか。		
⑨	浄化槽設置工事の「チェックリスト」は添付してあるか。		
⑩	浄化槽設置工事「管理写真」は添付してあるか。