様式第4号
                                                          　　　　　年　月　日

　甲佐町長　　　　　　様

                        　　　  申請者　住所
氏名 　　　     　　　　　

甲佐町企業用地取得奨励金交付申請書
　　年　　月　　日付け　　第　　号をもって指定を受けた下記工場等について甲佐町企業立地促進条例施行規則第６条の規定により関係書類を添えて申請します。
記
１　対象工場等の名称
２　操業開始年月日
３　交付申請額　　　　　　　金　　　　　　　　　　円
４　金額の算定基礎
用地取得奨励金
取得年月日	年　　月　　日	
面　積（Ａ）	　　　　　　　　　　　㎡	
（Ａ）の取得価格	　　　　　　　　　　　円	
（Ａ）のうち家屋用地面積（Ｂ）	　　　　　　　　　　　㎡	
（Ｂ）の取得価格	　　　　　　　　　　　円	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
５　添付書類　
 (1)　 適用工場等指定書
(2) 　土地売買契約書（写し）
(3) 　登記簿謄本（土地・家屋）
(4) 　その他町長が必要と認める書類