様式第6号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
甲佐町企業用地取得奨励金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で交付決定及び額の確定通知のあった甲佐町企業用地取得奨励金として、下記の金額を交付されるよう甲佐町企業立地促進条例施行規則第８条の規定により請求します。

記

　　　　　　　　　請求額　金　　　　　　　　　　　円

金融機関名	               

口座名義
（カナ）	

預金種別	１．普通・総合
２．当座預金	
口座番号		

　　年　　月　　日

請求者　住所
                                  　　　氏名　　　　　　　　　　　印

甲佐町長　　　　　　　　　様