国民健康保険の高額療養費制度とは

　高額療養費制度とは、国民健康保険で診療を受け、1ヶ月に支払った※医療費(一部負担金)が高額になったとき、申請により自己負担限度額を超えた分が支給される制度です。

※医療費(一部負担金)…保険診療分が対象となります。入院時の差額ベッド代・食事代など保険適用外の診療などは高額療養費の対象になりません。

自己負担限度額とは

　自己負担限度額は、毎年8月1日現在で前年の所得により判定を行います。同じ世帯内の国保被保険者や世帯主の年齢および所得状況などにより下記のとおり設定されています。

(1)70歳未満の方
(2)70歳〜74歳方

令和8年8月から高額療養費が変わります

　令和8年8月から、医療保険制度改正により高額療養費の自己負担限度額(限度額)が段階的に変わります。
将来にわたり医療保険制度を維持するため、現役世帯の保険料負担の上昇を抑制しつつ、医療費の伸びや所得に応じた負担とする見直しが行われます。

改正のポイント

令和8年8月から

・月額上限が引き上げられます。
・多数回該当の限度額は据え置かれます。
・年間上限が新設されます。

令和9年8月から

・住民税非課税以外の負担区分が細分化されます。
・月額上限が変わります。　※詳細は施行前にお知らせします。

年間上限のしくみ

　8月1日から翌年7月31日までの期間で、外来・入院を含めた自己負担の合計が年間上限を超えた場合、国保に申請すれば翌年8月1日以降に払い戻しを受けられます。(対象者には、町から申請書が届きます。)

(1)70歳未満の方

　1ヶ月に支払った医療費が自己負担限度額を超えた場合、超えた分について、申請により払い戻しを受けることができます。

※基準総所得額とは、前年の総所得金額などから基礎控除33万円を引いたものです。
※住民税非課税世帯とは、同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の人です。
※過去12カ月間にひとつの世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降の限度額は下がります(表中「年4回目以降」の金額)。
※同じ世帯で1カ月に各医療機関に21,000円以上支払った場合が2回以上あり、それらの合計額が自己負担限度額を超えたとき、超えた分を支給します。
※同月内で、ひとりの人が複数の医療機関を受診したとき、あるいは同じ世帯内で複数の人が医療機関にかかったとき、それぞれの医療費が合算基準の21,000円以上の場合は、それらを足し合わせて高額療養費を請求できます。ただし、足し合わせた医療費が上表の「自己負担限度額」を超えていなければ、払い戻しはありません。
なお、21,000円未満のものについては、高額療養費の算定に加えられません。
※調剤薬局で薬剤の医療費を支払った場合、それを処方した医科の診療と合算できます。

(2)70歳から74歳の方

　70歳から74歳までの方が国民健康保険で診療を受け、同月内の個人の外来の医療費が自己負担限度額を超えた場合、超えた分について高額療養費の請求ができます。(対象者には申請書が送付されます。)　

※「外来(個人単位)」の限度額を適用後に、「外来+入院(世帯単位)」の限度額を適用します。
※「総医療費」…10割負担した場合の金額です。
※「現役並み所得者」…同一世帯内に住民税課税所得145万円以上の70歳から74歳の国保被保険者がいる人。
※「一般」…現役並み所得者および低所得者2・1以外の人
※「低所得者2」…70歳から74歳で、同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の人(低所得者1以外の人)
※「低所得者1」…70歳から74歳で、同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の場合は控除額を82.65万円として計算)を差し引いたときに0円となる人
※「年間上限」は、8月から翌年7月までの累計額に対して適用されます。

高額療養費の申請方法

高額療養費の申請に必要なもの

• 国民健康保険高額療養費支給申請書
  (支給対象者には町から申請書が送付されます。)
• 医療機関などで発行された医療費の領収証(原本)、支払証明書(原本)など
• 世帯主名義の預金口座番号などが分かるもの(通帳、カード)
• 世帯主のマイナンバーカード(お持ちの方)

申請およびお問い合わせ先

甲佐町役場1階2番住民生活課保険係窓口
受付時間　午前8時30分〜午後5時15分
※土・日・祝日を除きます。

高額療養費外来年間合算について

　平成29年8月に高額療養費制度について見直しが行われ、年間を通じて高額な外来診療を受けている70歳以上の人の負担が増えないように、自己負担額の年間上限の制度(外来年間合算)が設けられました。

　基準日(7月31日)時点で所得区分が一般または低所得者1・2の70歳〜74歳の被保険者について、計算期間(通常8月1日から翌年7月31日)内に外来診療で負担した医療費が14万4,000円を超えた場合に、その超えた分が支給されます。対象となる方には、支給申請の案内を送付してお知らせします。ただし、計算期間中に被用者保険(社会保険等)から甲佐町国民健康保険に加入した場合は、自己負担額の総額が把握できないため、該当になる場合でも支給申請の案内が送られないことがあります。

　また、被用者保険(社会保険等)に申請する際の自己負担額証明書(計算期間中の自己負担額が記載されているもの)が必要な場合は窓口までご相談ください。

高額介護合算療養費について

　高額介護合算療養費制度は、同じ世帯の被保険者が1年間に支払った医療保険と介護保険における自己負担額を合算し、限度額を超えた場合にその超えた分を支給する制度です。

　対象となる方には、支給申請の案内を送付してお知らせします。この制度は、通常8月1日から翌年7月31日までを1年間として計算されます。この期間に被用者保険(社会保険等)から甲佐町国民健康保険に加入した場合は、自己負担額の総額が把握できないため、該当になる場合でも支給申請の案内が送られないことがあります。
また被用者保険(社会保険等)に申請する際の自己負担額証明書(計算期間中の自己負担額が記載されているもの)が必要な場合は窓口までご相談ください。

医療費が高額になりそうなときには「限度額適用認定証」を利用しましょう

　医療費が高額になることが事前に分かっている場合には、申請により町が発行する「限度額適用認定証」や「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関に提示すると、窓口での支払いが自己負担限度額までで済みます。 

注意事項

•  マイナ保険証を利用すれば、事前に「認定証」の交付を受けなくても、医療機関などの窓口での支払いが限度額までになります。更新手続きも不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
• 申請日以前12ヶ月に入院日数が90日を超える住民税非課税世帯の方が、食事療養費の減額をさらに受ける場合はマイナ証に移行済の場合でも、必ず申請が必要です。