介護保険に係る各種申請・届出書ダウンロード
更新日：2025年4月11日
介護保険に関する様式を掲載しています。認定申請書は、申請者情報提供票と併せて提出をお願いします。そのほか、何か不明な点などがあればお問い合わせ先までご連絡ください。
- 認定申請書(WORD 約27KB) ※(注1)
- 認定申請書【記入例】(WORD 約170KB)
- 申請者情報提供票(WORD 約36KB) R7.4〜 一部変更しました
- 申請者情報提供票【記入例】(WORD 約46KB)
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(EXCEL 約182KB)
- 福祉用具申請書(WORD 約21KB)
- 福祉用具が必要となる理由書(WORD 約20KB)
- 住宅改修(申請手続きの流れ)(PDF 約97KB)
- 住宅改修申請書(WORD 約41KB)
- 住宅改修(理由書)(WORD 約24KB)
- 住宅改修(内訳書)(EXCEL 約30KB)
- 住宅改修(写真台紙)(EXCEL 約18KB)
- 住宅改修(承諾書)家の名義が被保険者でない場合に添付(WORD 約24KB)
- 住宅改修(相続人代表者申立書 兼 請求・受領申立書)(WORD 約21KB)
- 要介護認定に係る資料閲覧申請書(WORD 約17KB)
- 被保険者証等再交付申請書(WORD 約18KB)
- 負担限度額認定申請書(EXCEL 約101KB)
- 介護保険施設 入所・退所 連絡票(WORD 約42KB)
- 介護サービス暫定利用届出書(WORD 約27KB)
- 認定結果代理受領申請書(WORD 約33KB) ※R7.4〜 追加しました
(注1)〈認定申請書提出時の注意点〉
区分変更申請・新規申請の申請日を「各月1日付け」とされたい場合、 各月1日が閉庁日(土曜・日曜・祝日)である場合、申請書は申請日の3日前(3日前が閉庁日の場合はその前日)から受け付けます。
1日以降にご提出のあったものについては、町が受理した日が受付日となりますのでご注意ください。
追加情報
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お問い合わせ
甲佐町役場 福祉課 介護保険係
電話番号:096-234-1114
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